Mūsdienās pārstāda arī kaula augšanas zonas!

Turklāt Latvija šajā ziņā izvirzījusies līderos. Pateicoties mūsu ārstu dedzībai un zināšanām.

DZINTARS OZOLS bērnu ķirurģijā lauž jaunus ceļus, veic dažādas unikālas operācijas. Viņš ir izgudrojis ķirurģijas metodes, kuras savās lekcijās kā perspektīvas nākotnē piemin pat pasaules medicīnas autoritātes globālos kongresos.

Kas viņš ir?

• 2006. gadā ieguvis bērnu ķirurga specialitāti.
• 2009. gadā – plastikas ķirurga specialitāti.
• 2011. gadā – rokas ķirurga specialitāti.
• 2020. gadā ieguvis medicīnas zinātņu doktora grādu.
• Stažējies Somijā Helsinku Universitātē un Spānijā Barselonas Universitātē, ieguvis rekonstruktīvā mikroķirurga grādu.

Viņam ir 44 gadi. Pēc Baldones vidusskolas absolvēšanas Dzintars Ozols uzreiz iestājās toreiz vēl Latvijas Medicīnas akadēmijā un ieguva ārsta grādu ar papildu zināšanām pediatrijā. Tagad viņš ir viens no vadošajiem mikroķirurgiem Latvijā, kurš specializējies bērnu, rokas un plastiskajā ķirurģijā. Viņa piesātinātā ikdiena dežūrās un operācijās paiet starp divām slimnīcām – Rīgas Austrumu un Bērnu klīnisko universitātes slimnīcu, turklāt savas zināšanas kā lektors Dzintars dod tālāk Rīgas Stradiņa universitātes studentiem. Ne mazsvarīgs fakts – piecus gadus ir arī aktīvs zemessargs 2. Vidzemes brigādē. Zemessardzē ievilcis pat dažus savus kolēģus! Tāpat kā vairāku jaunu, paša radītu, izprātotu, izķimerētu ķirurģijas metožu lietošanā.

– Kā tas nākas, ka darāt to, ko citi nedara?

– Ar bērnu mikroķirurģiju sāku nodarboties 2006. gadā, kad, apmeklējot kongresus, redzēju, kādas ir perspektīvas, ko dara citu valstu kolēģi bērnu mikroķirurģijas lauciņā, kā palīdz saviem pacientiem ar iedzimtām roku un dažādām pēctraumu deformācijām. Un sapratu, ka Latvijas līmenis šajā ziņā nav tik pienācīgs kā Eiropā. Atceros, pirms piecpadsmit gadiem kopā ar vienu no saviem skolotājiem mikroķirurgiem operējām kādu deviņus gadus vecu bērnu ar smagu apakšstilba ievainojumu, un es savam nenoliedzami pieredzējušajam kolēģim sacīju: «Šis ir bērns, nevajag viņam griezt tik daudz to ādu ārā… Bišķi saudzīgāk, citādāk…» Uz to viņš man atbildēja: «Kamēr tu man neparādīsi publikācijas, kur tā rakstīts, es darīšu, kā māku un esmu darījis visu laiku.» Tāda bija pieeja. Jā, arī tajā laikā man šķita, ka daudz kas tiek darīts pārāk agresīvi un tas nav pareizi. Kāpēc? Jo bērnam ir citādākas audu izmaiņas, viņam ir citādāka mikrovaskulāro asinsvadu struktūra – tie ir mazāki, šaurāki, bērnam ir augšanas potenciāls – bērnu kauliem ir augšanas zonas. Līdz ar to – jo mazāks bērns, jo pieejai jābūt citādākai, saudzējošākai. Septiņpadsmit, astoņpadsmit gadu vecumā, kad augšana ir apstājusies, atšķirība no pieaugušā vairs nav tik izteikta.

 – Un ar nesmalku rīkošanos var iztraucēt bērna augšanu?

– Jā. Augšanas zonas ir speciāli apasiņotas struktūras. Ja tām sabojā apasiņošanu, kauls vairs neaug. Asinsriti var sabojāt, ja pret augšanas zonām nepareizi izturas vai nepareizi ar tām rīkojas. Tāpēc pieaugušo ķirurgi, zinot, ka augšanas zonas ir bīstamas, ar tām vispār neko nedara. Kaut gan tā arī nav, ka augšanas zonas būtu kas neaizskarams – vienkārši vajadzīgas zināšanas.

Kur mēs esam šobrīd tikuši? Šodien mēs varam augšanas zonas pārstādīt. Proti, cilvēkam ir svarīgāki kauli un ir arī mazāk svarīgi kauli. Augšanas zonas ņem no mazāk svarīgajiem, kāds, piemēram, ir mazais lielakauls apakšstilbā jeb tas kauls, uz kura turas ārējā potīte. Savukārt augšējā daļa šim kaulam atrodas pie ceļa locītavas, un tā kājas stabilitātei un gaitai ir mazāk vajadzīga, bet arī tur atrodas augšanas zona. Paņemot šo kaula daļu un pārstādot uz citām vietām, kur kaula augšanu vajag vairāk, var panākt, ka tas tik tiešām aug. Mēs to darām un sekmīgi. Nopublicējām arī zinātnisku rakstu par to, ka piecus gadus vecam bērnam, ieliekot kaulā augšanas zonu no cita kaula, atjaunojām papēža kaulu. 2012. gadā puika bija pakļuvis zem zāles pļāvēja un pilnībā traumējis papēža kaulu – pļāvējs to bija iznīcinājis. Bet papēdis ir ārkārtīgi svarīga struktūra balstam. Vispār pēdai ir trīs pamatatbalsta punkti. Pirmais ir pirmais metatarsālais pēdas kauls jeb pirmā pirksta pamatne, otrais ir piektā pirksta pamatne, bet trešais ir papēdis, un, ja viena no šiem atbalsta punktiem nav, tad pēda nefunkcionē un kāja jāamputē.

Es piedāvāju vecākiem, ka veikšu vēl nebijušu operāciju. Izmantošu jaunu metodi, kura medicīnas literatūrā nekad nav aprakstīta. Tagad ir – mēs aprakstījām.

– Kā zēns šodien jūtas?

– Pēc operācijas pagājuši gandrīz desmit gadi, un mēs redzam, ka augšanas zona ir izveidojusi kaut ko ļoti, ļoti līdzīgu papēža kaulam. Puikam ir sava kāja, viņš staigā, skrien, un papēža kauls viņam aug. Tā ir viena no novitātēm, ko esam ieviesuši un kur, es teiktu, esam vieni no līderiem pasaulē – augšanas zonu transplantācija.

– Bet kas notiek ar mazo lielakaulu, no kura paņem šo augšanas zonu?!

– Kāja aug garumā ar lielo lielakaulu. Turklāt mazais lielakauls ir universāls ar to, ka tam ir divas augšanas zonas. Bez augšējās kaula daļas augšanas zonas organisms var iztikt. Tajā vietā pie mazā lielakaula stiprinās viena no ceļa locītavas saitēm, taču to var pārstiprināt citā vietā, un būtiskas problēmas nerodas. Lai gan ir atsevišķi pacienti, kuriem augšanas zonas pārstādīšanas rezultātā viss mazais lielakauls paceļas par centimetru uz augšu un līdz ar to pēda var drusku rotēt uz ārpusi – jā, tāda komplikācija ir aprakstīta, bet dzīvē sastopama reti.

 – Jūs sakāt – mēs… Kas ir mēs?

– Ārsti. Šobrīd operācijas veicam Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā. Sākumā bērnu mikroķirurģijas operācijas notika Austrumu slimnīcas stacionārā Gaiļezers, Latvijas Mikroķirurģijas centrā, taču Gaiļezerā grūti nodrošināt intensīvo terapiju un pēcoperācijas aprūpi tieši bērniem. Jo jaunāks bērns, jo specifiskāka aprūpe nepieciešama. Šīs operācijas ir garas – ilgst sešas, astoņas stundas –, un nepieciešama intensīvā terapija. Bērns nevar atrasties pieaugušo stacionārā. Tā ir tā lielākā problēma. Ne katra pieaugušo nodaļas māsa ir gatava iedurt vēnā, piemēram, sešus vai astoņus mēnešus vecam pacientam! Tāpēc nu jau gadus trīs bērnu mikroķirurģija un visas ar to saistītās novitātes ir pārcēlušās uz Bērnu klīnisko universitātes slimnīcu.

Šobrīd esmu vadošais augšanas zonu pārstādīšanas speciālists – neviens cits Latvijā tās vēl nav transplantējis. Bet – lēnā garā gan jau kāds sekotājs būs. Ir arī bērnu ķirurgi, kas piedalās un līdzdarbojas šajās operācijās.

– Kā dzimst idejas par jaunām ķirurģiskām metodēm? Kas tam galvenokārt vajadzīgs – zinātnisks prāts, drosme, uzdrīkstēšanās, ambīcijas, interese vai kas cits? Un vai saprašana nāk caur kļūdām?

– Zināmā mērā jā, viss jūsu nosauktais ir nepieciešams.

Pirmās augšanas zonas transplantācijas operācijas veica 2004.–2006. gadā itāļu profesors. Izlasīju viņa rakstu, ka tā var darīt, un pēc tam vienkārši jāatrod tā vieta, kur šo augšanas zonu ielikt. Papēdī vēl neviens nebija licis! Man arī nebija lielas izvēles. Ja mums neizdotos augšanas zonas pārstādīšanas operācija, tam bērnam kāja tik un tā būtu jāamputē. Tāpēc mēs ņēmām augšanas zonu no tās pašas kājas, lai neko vairāk netraumētu. Samazinājām riskus līdz minimumam.

Protams, ka ir arī bijušas kļūdas, no kļūdām mēs mācāmies.

Redzot, kā uzvedas pārstādītās augšanas zonas, parādās arvien vairāk variantu, kur tās var ielikt. Tā 2014. gadā kopā ar Bērnu slimnīcas traumatologiem un ortopēdiem augšanas zonas ielikām lielajā lielakaulā deviņgadīgam bērnam – puika bija sajutis sāpes un veidojumu apakšstilbā. Atklājās osteosarkoma, ļaundabīgais process tuvu augšanas zonām… Slimības dēļ bija jāizņem laukā kādi 15–16 centimetri no kājas. Pasaulē šādos gadījumos ir divas ārstēšanas alternatīvas. Amputācija un speciāla metāla protēze. Bet – metāls neaug garumā, un ja tas ir mazs bērns… Ir, protams protēzes, kuras var pagarināt par pieciem vai septiņiem centimetriem, bet tās nav ilglaicīgas, jebkura pilna augšstilba un ceļa protēze agri vai vēlu inficējas, un jāveic amputācija… Tad es izdomāju metodi vai tehniku, – pārstādīt divas apasiņotas augšanas zonas. Tā mēs ar apasiņotu augšanas zonu transplantāciju ne tikai rekonstruējām kaula defektu, bet nodrošinājām arī iespējamu tā augšanu garumā. Šobrīd ir jau trīs šādi pacienti, pieci gadi pagājuši, un visi izdzīvojuši arī šo onkoloģiskās slimības atskaites periodu. Mazākais bērns, kad viņu operēju, bija piecus gadus vecs, viņam tagad ir deviņi vai desmit gadi, un – viņam tā kāja aug! Atšķirība starp abu kāju garumu ir tikai puscentimetrs. Jā, operētā kāja nav pilnīgi taisna, jūtama neliela deformācija, bet bērns skrien, brauc ar riteni, funkcionālais apjoms kājai ir labs. Kaut gan vecākiem, protams, gribas, lai abas kājas būtu absolūti vienādas, un es viņus arī saprotu. Ja tev vispār nekā nav, tad prasības ir citas, nekā tad, ja kaut kas ir – tad gribas vēl labāk, maksimāli tuvu ideālajam.

Sākumā arī bērnu traumatologi ortopēdi uz šo operāciju, ko piedāvāju, skatījās skeptiski. Bet tagad vairs ne, tagad viņi saka: «Jā, okei, šī metode strādā. Mēs zinām. Ejam un taisām!» Forši, un par to man ir baigi lielais prieks.

Pagājušajā gadā kopā ar mutes, sejas un žokļu ķirurgu profesoru Ģirtu Šalmu vienu augšanas zonu ielikām četrgadīgam bērnam žoklī. Viņš bija piedzimis bez vienas žokļa puses, līdz ar to veidojās ļoti liela asimetrija, un žoklis arī neauga garumā. Pēc operācijas pacientu novēroja profesors Šalms, viss labi. Šogad profesors atsūtīja pie manis vēl vienu bērnu: «Varbūt esi gatavs arī viņam žoklī ielikt augšanas zonu?» Jau lielākai meitenei operācija ieplānota septembrī.

Jaunas ķirurģijas metodes ienākšana medicīnā notiek pamazām. Vispirms tev jāparāda kolēģiem ceļš, ka šī jaunā metode strādā, un tad, kad viņi redz metodes ieguvumus un priekšrocības, viņi tev seko un līdzdarbojas. Nesen ar Somijas kolēģiem tikāmies un sarunājām, ka viņi atbrauks pie manis apskatīties, kā to daru. Viņi ir bijuši Itālijā pie profesora, kurš pirmais pārstādīja augšanas zonas. Bet viņš, kā labs klasisks plastikas ķirurgs, kurš nācis no ortopēdu saimes, visu dara citādāk – tās operācijas ir ļoti precīzas, bet reizē arī smagnējas un garas… Saku Somijas kolēģiem, ka es tieši to pašu paveicu divās ar pusi, trijās, nevis sešās stundās. Viņi brīnās: «Tas nav iespējams!» – «Tad jums jābrauc pie manis apskatīties.»

Bet recepte ir ļoti vienkārša: anatomijas un biomehānikas zināšanas plus telpiskā domāšana – kā tās struktūras salikt kopā. Un vēl pareizā izvēle. Proti, operācijas laikā, ņemot augšanas zonu, tev ir jāizdara izvēle, kuru asinsvadu atstāt un kurš nervs jāpārdala. Jo katra izvēle atstāj kādas sekas. Ja tu pārdali neīsto nervu, iespējams, ka tai kājai, no kuras ņem augšanas zonu, būs kustību ierobežojums. Ja pārdali asinsvadu, tad augšanas zona var sliktāk augt. Visu laiku izvēlēs jāievēro balanss. Bet vienalga – lēmums ir jāpieņem. Ķirurgi, protams, to visu mācās un zina, taču problēma tāda, ka augšanas zonu anatomija ir ļoti variabla, ar niansēm. 

 – Sanāk, ka jūsu pieredze ir unikāla?

– Augšanas zonu transplantācijā – jā. Un dalīšanās ar zināšanām notiek, rakstot publikācijas starptautiski citējamos medicīnas žurnālos. Bet tās ir ārkārtīgi grūti dabūt. Lai publicētos, rakstiem izvirzītas augstas prasības. Unikālu gadījumu medicīnā ir daudz pa visu pasauli, tāpēc, lai tavu rakstu tiešām publicētu, tev ir jāapkopo rezultāti, tie jāsavāc, jāpierāda, un tas prasa laiku. Šobrīd rakstu par augšanas zonu pārstādīšanu onkoloģijas pacientiem, un ceru, ka šogad to publicēs. Bet var notikt arī tā, ka recenzenti saka: «Jā, raksts interesants, bet tie ir tikai trīs klīniskie gadījumi. Tad, kad jums būs trīsdesmit šādu gadījumu, tad publicēsim…» Bet man nekad nevar būt trīsdesmit gadījumu – vienkārši mazajā Latvijā fiziski tas nav iespējams! Tāpēc ir doma kaut šādā nelielā rakstā sniegt informāciju par šīm operācijām, lai vēl kāds ārsts sāk to darīt, un tad visi šie klīniskie gadījumi var sakrāties un kāds var uzrakstīt zinātnisku publikāciju.

– Bet pat tad jūs būsiet pirmais, kurš šo metodi izdomāja un ieviesa!

– Vismaz kāds mani ieliks atsaucītēs – atsauksies uz manu sākumpublikāciju. (Smejas.)

Vienmēr kāds ķirurgs ir bijis pionieris un sācis to akmeni velt.

 – Vēl jūs darāt brīnumus ar bērnu rociņām, kurām ir iedzimtas anomālijas…

– Tas ir stāsts par kājas pirkstu transplantācijām! Klasiski, lai izlabotu plaukstas deformācijas, tiek izmantoti kājas pirmais vai otrais pirksts, vai trešā pirksta bloks. Man bija pacients, kuram bija iedzimtas deformācijas pēdās, un ceturtais pirksts viņam bija vienīgais veselais. Pārliku to uz plaukstu. Pēc tam sāku meklēt literatūrā – un­ nav šāda gadījuma vēl bijis vai vismaz nav aprakstīts! Izrādās, ka bērniem neviens nepārstāda ceturtos pirkstus.

Pēc tam sapratu, ka metode ir laba. Pirmo pacientu ilgāku laiku novēroju, analizēju, kā attīstās pēdas, un konstatēju, ka bērns staigā un viņa pēdai ir mazāka traumatizācija nekā tad, ja ņem un pārstāda pirmo vai otro pirkstu. Pēc tam es ceturtos pirkstus pārliku uz plaukstu vēl četriem pacientiem, un pagājušajā gadā uzrakstīju lielāku publikāciju par šo metodi. Un, jā, izrādās, ka esmu kāju ceturto pirkstu transplantācijas pionieris! Kaut gan daudzi uz to skatās skeptiski, arī no mūsu kolēģiem –
liekas, ka ceturtajam pirkstam ir tik ļoti mazi asinsvadi un tā tālāk… Bet, godīgi sakot, pārlikt ceturto pirkstu ir daudz vienkāršāk nekā paņemt otro pirkstu. Tikai – kamēr tu to neesi pamēģinājis, tikmēr arī nesapratīsi. Protams, ir kaut kādas niansītes, ar ko jārēķinās, bet tehniskā ziņā paņemt ceturto pirkstu ir daudz vienkāršāk. Un funkcionāli pēda mazāk traumējas nekā tad, ja no pēdas izņem otro vai pirmo pirkstu.

– Pirmais pirksts ir īkšķis. Tas taču ir viens no trim punktiem, uz kuriem balstās pēda, viss svars!

– Balstās uz īkšķa pamatnes, bet pārstādīšanai izmanto pirksta galu. Tā ir sena metode, kopš pagājušā gadsimta sešdesmitajiem gadiem.

Kad sāku rakstīt publikāciju, sapratu, no kurienes tā ideja nāk – kāpēc līdz šim pārlika pirmo un otro pirkstu. Jo pionieri šajā ziņā bija ārsti no lielās traumatoloģijas ortopēdijas un asinsvadu ķirurģijas. Viņi labi pārzināja lielos asinsvadus, nevis mazos, sīkos, smalkos, un, lai justos droši, ņēma transplantantus uz lielajiem. Pirmā un trešā pirksta bloku var paņemt uz lielā asinsvada un piešūt pie lielās artērijas. Tāpēc visa metodes skola aizgāja tajā virzienā. Un, ja metode labi strādā, kāpēc domāt ko citu?!

Bet mūsdienās ir pilnīgi cita situācija. Mikroskopi ir ļoti kvalitatīvi. Lai gan mēs Latvijā atpaliekam no iespējām, kādas ir citās valstīs – tagad, piemēram, Eiropā nāk iekšā Japānā ražoti mikroskopi ar optisko palielinājumu līdz pat līdz 77 reizēm. Mikroskops, ar kuru strādāju Latvijas Mikroķirurģijas centrā stacionārā Gaiļezers, dod palielinājumu 25 reizes, bet Bērnu slimnīcā ir mikro­skops, kas palielina 39 vai 40 reizes.

 – Vai 77 reižu optiskais palielinājums ir vajadzīgs?

– Reti. Tad, kad šuj kādu ļoti mazu asinsvadiņu. Bet vispār mikroķirurģijas pamatbūtība ir cita: tev jau nav jāpaņem un jāsašauj tieši tas mazais asinsvadiņš – tu zini, ka mazais vadiņš pievienojas pie nākamā mazā vadiņa un tas vadiņš pievienojas pie lielāka vadiņa, tev tikai ar šķērītēm jāizpreparē un jāpaņem tas lielais vadiņš. Viss – tā ir tā lielā sarežģītā tehnika, kā pārstādīt lēverus. Protams, tu vari paņemt arī mazo vadiņu un ņemties, un, iespējams, ka tev arī izdosies to piešūt un tu varēsi sev sist uz pleca, ka esi baigi labais mikroķirurgs un cik forši tev viss izdevies, bet vieglāk ir ņemt lielāku asinsvadu. Un arī drošāk. Jo lielu vadu var piešūt kvalitatīvāk un precīzāk, un nevajag tik smalkus instrumentus un mikroskopu.

Tagad viena no tendencēm mikroķirurģijā ir tāda, ka anastomozes – īsos asinsvadiņus, kas savieno artērijas ar vēnām, – šuj roboti.  Ķirurgs sēž malā pie manipulatora, skatās 3D brillēs un kustina manipulatora rokas, bet robots tavā vietā šuj. Doma tāda: novērst roku trīci.

– Vai pašam tagad ir vēl kādas svaiga idejas, ko gribētos īstenot?

– Parasti idejas dzimst tāpēc, ka sastopies ar kādu medicīniski sarežģītu gadījumu un tev jāizdomā, kā pacientam palīdzēt, jo klasiskā ārstēšana, manā izpratnē, nedod labāko rezultātu. Gribas pamēģināt, vai tiešām mēs nevaram izdarīt feināk?! Beigās izradās, ka var! Augšanas zonu transplantācija ir ļoti perspektīvs mikroķirurģijas virziens.

Biežākās iedzimtās rokas deformācijas

Sastopamas apmēram 0,1–0,15 procentiem bērnu.

Sindaktilija – saauguši pirksti. Bieži vien var atrast kādu radinieku, kuram tādi ir bijuši vai ir joprojām. Tas attiecas gan uz kāju, gan roku pirkstiem. Kāju pirkstu sindaktilija parasti būtisku funkciju zudumu nerada un biežāk traktējama kā kosmētiska problēma, taču pat šie gadījumi būtu jāizvērtē individuāli, jo dažkārt neliela sindaktilija var ietekmēt staigāšanu un pārvietošanos. Plaukstā saaugušie pirksti parasti ietekmē darbošanos ar roku. Visbiežāk sastopama ir
III–IV pirksta sindaktilija, kad pirkstiņus savā starpā satur āda, kaulu struktūra nav iesaistīta. Tādus bērnus operē 2–3 gadu vecumā. Daudzi vecāki vēlētos to darīt agrāk, bet jāņem vērā – jo mazāks bērns un pirkstiņi, jo grūtāka ir operācija, un bieži vien ir jāveic atkārtotas korekcijas jau vēlākā vecuma. Līdz gada vecumam operē tika I–II pirkstu deformācijas vai
II–V pirkstu pilnu sindaktiliju, jo paredzama pirkstu deformācija augot.

Polidaktilija – papildu pirkstiņš, parasti neliels pirksta vai tā daļu aizmetnis plaukstā. Ja saistība ir tikai ar nelielu asinsvadu kājiņu, to var agrīni nogriezt. Lielbritānijā to zīdaiņa vecumā veic ambulatori. Bet, protams, arī polidaktilija būtu jāizvērtē individuāli, jo dažkārt tai ir saistība ar veselā pirksta locītavu, un vienkārša nogriešana var novest pie būtiskām deformācijām veselajā pirkstā.

Dublikācija – pirkstu dubultošanās. Divu pirkstu vai to daļu deformācija, visbiežāk saistīta ar īkšķi. Ārstēšana ir individuāla, izvērtējot katra pirksta funkcionalitāti un radioloģisko atradi. Ārstēšanas laiks parasti ir
2–3 gadu vecumā.

Hipoflāzija – pirksti ir neattīstīti, trūkst locītavas un/vai pirkstu daļas un to struktūras. Īpaša ir īkšķa hipoplāzija, tā iedalās piecās pakāpēs. Pirmā pakāpe ir tāda, kuru bieži ikdienā vecāki var pat nepamanīt – nedaudz tievāks pirkstiņš, drusku mazāks īkšķa muskulītis, savukārt piektā pakāpe – īkšķa nav vispār. Ārstēšana ir ļoti sarežģīta.

Projektu "MODERNĀ MEDICĪNA" finansē Mediju atbalsta fonds no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par "MODERNĀ MEDICĪNA" saturu atbild Žurnāls Santa.