Lielais nezināmais – endometrioze

Ir tāda Facebook privāta grupa – Endometrioze Latvija, un sievietes tur dalās savos pārdzīvojumos un priekos, notiek arī spraigas diskusijas, kā labāk tikt galā ar savu slimību. Un vispār – vai man ir endometrioze?! Stāstot savus stāstus, sievietes cita citu atbalsta, iedrošina un uzmundrina. Bet – uz dažiem diskutabliem jautājumiem vajadzīgas arī speciālista atbildes.

Skaidro:

Dr. Jurģis Vītols

Ginekologs un dzemdību speciālists, kas specializējies ginekoloģiskajā ķirurģijā.
Strādā JV klīnikā, Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā un Kuldīgas slimnīcā.
2016. gadā ieguvis ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) Bachelor level sertifikātu endoskopiskajā ķirurģijā.
Eiropas Ginekoloģiskās endoskopijas asociācijas biedrs.

– Vispirms, dakter, – kas tā endometrioze tāda ir…

– Labdabīga un hroniska slimība – tas ir pirmais, kas jāiegaumē. Taču raksturs, ar kādu endometrioze norit, var stipri pabojāt sievietes ikdienu un svētkus. Kas notiek? Dzemdes iekšējam slānītim jeb endometrijam līdzīgi audi aug ārpus dzemdes, kaut kur citur. Izveidojas perēklīši, kuri atbild uz tādām pašām hormonu svārstībām kā dzemdes iekšējais slānis, turklāt daļu hormonu tie ražo paši. Tāpēc endometriozes audi ir daļēji neatkarīgi, un tas varbūt ir viens no galvenajiem iemesliem, kāpēc ar tiem ir visai grūti cīnīties. Galvenās problēmas, ko endometrioze izraisa, – izteiktas sāpes iegurnī mēnešreižu laikā un mīlējoties, var būt sāpīga vēdera izeja un urinācija, kā arī neauglība.

Perēklīši mēdz būt gandrīz jebkur. Visbiežāk sonogrāfiskā izmeklēšanā ginekologs tos atpazīst olnīcās, kas izpaužas kā endometriomas jeb, vienkārši sakot, cistas. Toties visbiežākā lokalizācijas vieta, kur endometrioze atrodama operācijas laikā, ir mazo iegurni izklājošā vēderplēve, kur var būt dažāda rakstura, arī dziļās endometriozes, perēkļi, tie arī ir biežākais sāpju iemesls. Endometrioze var būt uz dažādiem mazā iegurņa orgāniem – gan uz olnīcām un olvadiem, gan uz dzemdes saitēm. Bieži atrodama endometriozes dziļā forma, kad perēkļi ir aiz dzemdes kakla uz resnās zarnas, uz tievās zarnas, diafragmas, aknu virsmas. Medicīnas literatūrā aprakstīti perēkļi pat uz nierēm, bet tādi ir ārkārtīgi reti. Tāpat kā endometrioze plaušās. Tas ir torakālo ķirurgu darbības lauciņš.

Pastāv dažādas teorijas, kā šie audi rodas, bet jebkurā gadījumā nav tikai viens konkrēts iemesls. Populārākā teorija, ko tagad gan daudzi noliedz, sakot, ka tā ir novecojusi un nav pareiza, ir par retrogrādajām mēnešreizēm.

Daļa mēnešreižu asiņu, kurās ir arī dzīvas endometrija šūnas, iztek ārā, bet daļa pa olvadiem ceļo uz augšu un var nonākt vēdera dobumā. Tur endometrija šūnām ir divas iespējas: tās vai nu pazūd, kā notiek vairumam sieviešu, jo organisms ar dažādiem saviem iekšējiem aizsargmehānismiem tās likvidē, vai arī šīs šūnas citu iekšējo mehānismu dēļ saglabājas, iedzīvojas jaunajā vidē un attīstās. Vēl ir mazāk populāra teorija, ka šie endometrija perēkļi var metastazēties, izsēties pa asinsvadiem vai limfvadiem. Ir arī teorija, ar kuru iespējams izskaidrot, kāpēc mēs endometriozi atrodam arī sievietēm, kurām nav dzemdes vai iedzimtu patoloģiju dēļ nav endometrija. Proti, jebkurai sievietei organismā atrodas arī ne gluži cilmes šūnas, bet šūnas ar attīstības spējām, kuras principā neliek par sevi manīt, taču kādā brīdī tās vienkārši sāk veidoties par endometriozes šūnām, un rodas šie perēkļi.

– Kurā brīdī ginekologam būtu jāiedomājas, ka, iespējams, sievietei ir endometrioze?

– Parasti gados jaunas pacientes, kuras vēl nedomā par grūtniecību, vēršas pēc palīdzības, kad viņas mokās ar izteiktām sāpēm mēnešreižu laikā. Droši vien tas ir brīdis, kad endometrioze būtu viena no diagnozēm, kuras iespējamība jāapsver. Protams, ne visām, kam ir stipras mēnešreižu sāpes, būs endometrioze – ir sievietes, kurām jau sākotnēji ikmēneša asiņošanas pirmās dienas ir sāpīgas… Taču uzmanība jāpievērš tajos gadījumos, ja mēnešreizes nevis sāp vienmēr vienādi, bet laika gaitā sāpes kļūst arvien stiprākas, izteiktākas, ja tās vairs nav tikai mēnešreižu laikā, bet sāpes vēderā parādās jau pirms mēnešreizēm. Ja ir sāpīga, apgrūtināta vēdera izeja, ja ir sāpes vēdera lejasdaļā un gribas bieži čurāt un tas ir sāpīgi, vai ja sāpīgums iegurņa apvidū ir dzimumdzīves laikā. Vēlāk, ja sieviete plāno grūtniecību, bet, regulāri mīlējoties, nepaliek stāvoklī un ir sāpes mēnešreižu laikā, tad arī pie vainas var būt endometrioze. Endometriomas cistā ir šokolādei līdzīgs pildījums, kas satur daudz dažādu bioloģiski aktīvu vielu, piemēram, prostaglandīnus un aromatāzes inhibitorus, kas traucē normālam ovulācijas procesam un kavē spermatozoīdu kustīgumu. Turklāt endometriozes perēklīšu veidošanās vietās rodas saaugumi un endometriozes perēkļiem apkārt ir hronisks iekaisums. Tas viss ietekmē sievietes auglību un to, kāpēc viņa nevar tikt pie bērniņa.

– Ar kādām metodēm endometriozi atklāj?

– Mūsdienu ginekologs ir advancēts, un vairums skatās ginekoloģisko sonogrāfiju. Pēdējo gadu laikā tā sevi pieradījusi kā ļoti precīza metode. Olnīcu cistām – endometriomām – ir raksturīgs izskats, un, visticamāk, tās pareizi noteiks 99 procenti ginekologu, kas veic sonogrāfiju. Reizēm šīs cistas var būt līdzīgas citas izcelsmes cistām, taču, ja pēc trim mēnešiem veic kontroles ultrasonogrāfiju, tad endometriozes cistas parasti pašas nepazūd.

Tomēr ar cistas atklāšanu nepietiek. Plānojot ārstēšanu, tikpat svarīga, varbūt pat svarīgāka, ir citu endometriozes perēkļu, īpaši dziļo perēkļu, diagnostika. Un ginekoloģiskajā ultrasonogrāfijā var ļoti labi redzēt arī visu pārējo, kas atrodas mazajā iegurnī – zonu aiz dzemdes kakla, zarnas, urīnpūsli. Ja mums radušās aizdomas par kaut ko, kas atrodas augstāk, virs mazā iegurņa – aknas, diafragma, plaušas, nieres –, tad mēs pacientei rakstām norīkojumu uz magnētisko rezonansi. Arī izmeklēt mazo iegurni vairums ginekologu sūta uz magnētisko rezonansi, piemēram, ja ir zarnu endometrioze. Taču es pēdējā gada laikā zarnu endometriozes ārstēšanas taktiku pieņemu, vadoties pēc savas veiktās ginekoloģiskās ultrasonogrāfijas. Tā nav tikai mana, bet arī Itālijas, Beļģijas, ASV kolēģu pieredze – liela daļa ginekologu pieturas pie tā, ka ultrasonogrāfija ir labākā izmeklēšanas metode mazajam iegurnim.

Taču – ir ļoti svarīgi saprast, tieši ko meklēt. Ir jāpazīst endometrioze, jo perēkļi ne vienmēr ir milzīgi – tiem nav noteikti jābūt sešus centimetrus lieliem, bieži vien to izmērs ir tikai centimetrs, divi. Tāpēc kongresos tiek uzsvērts, ka ginekoloģiskā ultrasonogrāfija būs pilnīgi bezjēdzīga, ja to veiks ārsts, kuram nav pieredzes šīs metodes lietošanā un endometriozes diagnosticēšanā. Lai visu mazo iegurni kārtīgi izpētītu, izmērītu un izvērtētu, man reizēm sonogrāfiskā izmeklēšana prasa pusstundu un vairāk. Svarīgi arī, kurš ārsts skatās magnētisko rezonansi. Bet galīgā diagnostika, lai mēs apstiprinātu diagnozi endometrioze, ir laparoskopijas operācija, kuras laikā no perēklīša paņemtos audus apskatās ar mikroskopu.

– Pēdējā laikā ar endometriozi slimo arvien vairāk sieviešu.

– Tā liekas. Šī diagnoze tiek noteikta arvien biežāk droši vien tāpēc, ka ir labākas ultrasonogrāfijas iekārtas, ārstiem nākušas klāt zināšanas – kad sieviete sūdzas par izteikti stiprām sāpēm, viņi vairs nemeklē tikai olnīcu cistas, bet arī dziļos endometriozes perēkļus. Magnētiskās rezonanses speciālistu izmeklēšanas spējas uzlabojas…

– Vai endometrioze obligāti jāoperē? Kādas ir alternatīvas? Sievietes daudz diskutē par to, ka viņas negrib operāciju vai operācijas un ka ar endometriozi jātiek galā citādi.

– Protams, endometrioze nav obligāti jāoperē. Mūsdienās endometriozes perēkļi jāoperē tikai tad, ja pacientei ir sūdzības un ir attiecīgas indikācijas. Tad mēs arī iegūstam materiālu histoloģijai un apstiprinājumu, ka audu perēkļi tiešām ir endometrioze.

Bet! Visai bieži tām pacientēm, kurām nav endometriomas cistas, endometriozi atklāj novēloti. Parasti tās ir sievietes ar zarnu endometriozi, kad ar sāpīgām mēnešreizēm kombinējas sāpīga vēdera izeja, aizcietējumi, caurejas, vēdera pūšanās. Viņas ir izstaigājušas dažādus speciālistus, un reizēm tas var beigties ar diagnozi… celiakija. Bet tā nav tikai Latvijas problēma, arī citās valstīs sarežģītas formas endometriozi diagnosticē novēloti, pat pēc 7–10 gadiem. Un pats sliktākais, ka šajā laikā, ja ir reāla endometrioze, notiek sāpju mehānisma pārveidošanās. Parasti sākumā sāpes jūt tikai mēnešreižu laikā, bet vēlāk tās kļūst hroniskas. Un tajā brīdī, kad sāpes jau ir hroniskas, ar tām ir ļoti grūti cīnīties. Tā arī ir mana atbilde uz jautājumu, vai bez operācijas var iztikt. Ja nav sāpju un neauglības, bez operācijas noteikti var iztikt. Taču es esmu operējošais ginekologs un uzskatu, ka operācija, visticamāk, ir vēlama, ja sāpes ar laiku kļūst stiprākas, ja nepalīdz neviena no hormonālās ārstēšanās metodēm, ja nepalīdz diēta, ja nepalīdz ikdienišķo aktivitāšu izmaiņas. Ja rezultāta nav, es teiktu, ka tad endometrioze laparoskopiski jāoperē un laicīgi.

Skaidrs, ka tā jāoperē arī tad, ja endometriozes perēklis nospiež urīnvadu, jo ar laiku palielinās risks zaudēt nieri. Ļoti liela cista draud ar olnīcas normālo audu zaudēšanu. Tie ir gadījumi, kad jāoperē. Attālinot šo operāciju, vienkārši tiek zaudēts laiks. Ja pie operācijas nonāksim pēc 5–7 gadiem, mēs vairs nevaram pacientei dot garantiju, ka endometriozes perēkļu izlobīšana pilnībā viņu atbrīvos no sāpēm iegurnī un ka sieviete paliks stāvoklī.

– Droši vien svarīga ir arī operācijas metode.

– Adekvāti veiktas laparoskopiskās endometriozes operācijas ir tehniski sarežģītas, līdz ar to laikietilpīgas. Tikai ar cistas izlobīšanu nepietiek, operācijas mērķis ir maksimāli visu perēkļu izgriešana, rūpējoties par nervu, urīnvadu un citu svarīgu struktūru netraumēšanu. Šāda pieeja samazina atkārtotas operācijas risku un maksimāli uzlabo ārstēšanas rezultātu. Proti, lai mazinātu sāpes vai labākajā gadījumā tās vispār izbeigtu, kā arī uzlabotu dabīgas grūtniecības iestāšanās iespēju. Diemžēl tas ne vienmēr ir iespējams tieši tāpēc, ka endometrioze tiek atrasta novēloti, un varbūt tikai trešās vai ceturtās operācijas laikā veic pilnīgi visu perēkļu izņemšanu. Pirmās divas ir bijušas vienīgi cistu izlobīšana, kam diemžēl nav bijis rezultāta.

– Un tāpēc daudzas sievietes cīnās ar endometriozi gadiem – it kā ārstējas, veicot vairākas operācijas, taču rezultāta nav: sāpes paliek, dzīves kvalitāte turpina pasliktināties?!

– Tā varētu teikt. Endometrioze ir plaša saslimšana, un visi tipiskie un dziļie perēkļi maksimāli jāizņem, bet ārstam jābūt saudzīgam pret normālajiem audiem. Daļēji izņemta endometrioze ir tikai daļēji izņemta. Tas nozīmē, ka ir atstāti perēkļi. Un, ja hormonālā terapija sievietei nav palīdzējusi līdz operācijai, tad likt cerības, ka zāles palīdzēs pret šiem atstātajiem endometriozes perēkļiem pēc operācijas, ir diezgan naivi. Visticamāk, būs vajadzīga atkārtota laparoskopiska iejaukšanās, un tā noteikti būs sarežģītāka un ar lielākiem riskiem pacientei.

– Tātad ideālais variants būtu, ka jau pirmās operācijas laikā izņem maksimāli visus iespējamos endometriozes perēkļus?

– Ideālais variants būtu, ka paciente uzreiz nonāk pie speciālista, kurš veic šādu endometriozes ekscīziju, izlobīšanu. Bieži šajās operācijās nepieciešama arī proktologa klātbūtne – ja endometriozes perēkļi skāruši zarnu, vai urologa palīdzība, ja slimība skārusi urīnpūsli vai urīnvadus. Komanda veic pilnīgu diagnostiku un tad vienā operācijā izdara visu. Reizēm mēs operācijas laikā atrodam perēkļus arī diafragmā vai uz aknām. Šos mēs neaiztiekam, jo – ja pacientei nav bijušas attiecīgās sūdzības, tad – tā ir cita lokalizācija, ar kuru mēs neesam kvalificēti tikt galā. Līdz ar to mēs pacienti informējam, ka, iespējams, viņai nākotnē būs nepieciešama palīdzība. Bet tādi gadījumi ir reti.

Pilnīgi skaidrs viss top tikai operācijas laikā, kad paciente guļ uz operāciju galda, narkozē, un mēs viņai vairs nevaram pavaicāt, vai vēl to un to drīkstam izgriezt.

Tāpēc, ja izmeklēšanas laikā redzam, ka endometrioze ir plaša un varētu domāt par vēl plašāku, ko magnētiskajā rezonansē vai ultrasonogrāfijā neredzam, mēs pacienti jau iepriekš, pirms operācijas, brīdinām par šiem riskiem. Piemēram, ka varam atrast endometriozes perēkļus arī tievajā zarnā… Un, ka, iespējams, būs ne tikai resnās zarnas rezekcija, bet arī kādu tievās zarnas fragmentiņu nāksies izņemt. Paskaidrojam arī, ka vislabāk to visu izdarīt vienā reizē, nevis atkārtotā operācijā pēc dažiem mēnešiem vai gadiem.

Cits variants – ja ārsts, kurš nav tik zinošs un kura spējas neļauj veikt maksimālu ekscīziju, ieejot ar instrumentiem vēderā, redz, ka endometrioze ir krietni plašāka, sarežģītāka, nekā domāts un gaidīts, šādā gadījumā varbūt pietiek ar biopsijas paņemšanu. Proti, šo operāciju veic kā diagnostisku, lai pēc tam šo pacienti novirzītu pie speciālista, kurš spēj veikt endometriozes operāciju pilnībā. Jo, ja uzreiz neizņem visus perēkļus, nākamā operācija, kurā mēģinās to izdarīt, būs krietni sarežģītāka saaugumu dēļ.

– Zarnu rezekcija nozīmē, ka izgriež zarnas gabaliņu?

– Ja uz zarnas ir neliels endometriozes perēklītis, kura izmērs atbilst tā sauktajam šeivingam, kad endometriozes perēkli var izņemt bez zarnas daļas izgriešanas, mēs to ņemam vērā un veicam mazāk radikālu operāciju, jo skaidrs, ka labāk ir dzīvot bez rezecētas zarnas. Taču, ja pacientei ir bijušas izteiktas lēkmjveida sāpes mēnešreižu laikā ar caurejām un aizcietējumiem un mēs redzam, ka šis zarnas segments ir pilnībā nospiests, principā gandrīz necaurejošs, tad skaidrs, ka zarnas gabaliņš ar visu endometriozes perēkli jāizgriež laukā, un pēc tam zarna atkal tiek savienota. Pēcoperācijas atlabšanas periods tad ir nedaudz ilgāks. Taču pēc šādas ķirurģiskas iejaušanās sievietei mokošās sāpes un aizcietējumi parasti pazūd un dzīve kļūst gaišāka.

– Ko aicināt palīgos?

– Mūsu JV klīnikai ļoti laba sadarbība izveidojusies ar ķirurgu un proktologu Kasparu Snipi. 2008. gadā mans tēvs ginekologs Juris Vītols kopā ar viņu uzsāka zarnu endometriozes ārstēšanu Latvijā. Un tas nav mazsvarīgi – ilgā pieredze. Jo būtiski ir ne tikai vienkārši izgriezt zarnas gabaliņu, bet vajadzīga arī saprašana par pašu endometriozi. Savukārt, ja nepieciešama urologa palīdzība, mēs sadarbojamies ar dakteri Armandu Bāliņu no klīnikas Uro.

– Cik ilgā laikā pēc operācijas var sākt domāt par bērniņa plānošanu?

– Šis ir sarežģītāks taktikas jautājums… Ja endometriozi tiešām atrod, tad jāsaprot, kas ir sievietes primārā vēlme – vai viņa grib grūtniecību vai ārstēt sāpes, mazināt savas ciešanas.

Ko mēs piedāvājam? Ja problēma ir neauglība, mēs sievietei ļaujam vēl pusgadu mēģināt palikt stāvoklī, kaut gan zinām, ka viņai ir endometrioze un varbūt tas ir īstais iemesls, kāpēc viņai neiestājas grūtniecība. Vai arī – operējam uzreiz. Patiesībā mēs iemetam bumbu atpakaļ pacientes lauciņā. Sievietei jāpieņem lēmums – jāsaprot, kas ir tā viņas lielākā sāpe, galvenā problēma, bet es darbojos tikai kā skaidrojošs mehānisms un palīdzu izprast esošo situāciju. Ir pacientes, kuras uzreiz gribēs ārstēties, un ir tādas, kuras vēlas vēl pusgadu mēģināt palikt stāvoklī, jo ar sāpēm ir sadzīvojušas jau visu dzīvi. Ja izdodas ieņemt bērniņu, grūtniecības laikā hormonu iespaidā endometrioze norimst, arī pēcdzemdību periods, kad bērniņu baro ar krūti, šajā ziņā ir ideāls. Hormonālais fons nostabilizējas, un, ja nav vairs sūdzību, turpmāk nekas īpašs nav jādara – reizi gadā jāaiziet uz ginekoloģisko ultrasonogrāfiju.

– Vai pēc operācijas endometrioze atkārtojas?

– Visbiežāk recidivē olnīcu cistas. Ja mēs tās izlobām, vairumam sieviešu laika gaitā tās veidosies atkal. Operācija nav panaceja, te jāsadarbojas ar ambulatoro ginekologu, jo hormonālā ārstēšana pēc operācijas, visticamāk, būs jāturpina. Parasti, ja nav kontrindikāciju un ja sieviete konkrētajā brīdī neplāno grūtniecību, mēs iesakām ilgstošu hormonālo terapiju, kas mazina recidīva risku. Ja mēs raugāmies no hormonālā viedokļa, kā jau sacīju, vislabākā iespējamā ārstēšana, kāda vien var būt, – mēnešreižu neesamība, tātad grūtniecība un bērniņa barošana ar krūti. Bet, ja grūtniecība netiek plānota, tad ir medikamenti, kas uz kaut kādu laiku apstādina mēnešreizes. Šīs zāles nedrīkst izmantot ļoti ilgi, jo tās slikti ietekmē kaulaudus. Maksimālais pieļaujamais lietošanas termiņš ir 12 mēneši, bet, tā kā tās ir ļoti agresīvas zāles, ilgāk par četriem mēnešiem mēs šo medikamentu nedodam. Pēc tam sieviete lieto hormonālās kontracepcijas tabletes, režīmi iespējami dažādi, bet – jo mazāk būs mēnešreižu asiņošanu, jo labāk, endometriozes atkārtošanās risks samazinās.

Endometriozes perēkļi no jauna var izaugt arī citās vietās… Jā, diemžēl tāds risks pastāv un atkārtotās operācijas var būt nepieciešamas. Taču tik un tā pieredze rāda, ka visu perēkļu izlobīšana sniedz labākos ārstēšanas rezultātus.

– Vai endometriozi var operēt jebkurš operējošs ginekologs vai tomēr jāmeklē padoms pie endometriozes jautājumos vairāk pieredzējuša ārsta?

– Ja ir neliela endometrioze, ar to tiek galā labi visi operējošie ginekologi. Bet, ja ir plašāka, dziļāka endometrioze, tad paciente tomēr jāvirza uz vietām, kur ir pieredzes bagāti speciālisti. Sievietei nevajag baidīties ārstam jautāt, kāda ir viņa pieredze veikt endometriozes ekscīzijas operācijas. Tas ir tikai normāli, jo paciente izvēlas ārstu, un viņa grib labāko.

Šeit ir operējošie ginekologi, kas specializējas endometriozes ārstēšanā:

JV klīnika Rīgā. Jeb – Dr. Jura Vītola ginekoloģijas un ķirurģijas klīnika. Ja nepieciešama plašu endometriozes perēkļu izlobīšana bez zarnas iesaistes, operācijas cena ir 1500–3000 eiro. Ja vajadzīga arī zarnu rezekcijas operācija – 6000 eiro.
Kuldīgas slimnīcas Ginekoloģijas nodaļa. Ginekologs Jurģis Vītols reizi mēnesī operē endometriozi par valsts naudu.
Liepājas reģionālā slimnīca. Ginekoloģe Elīna Lauva operē arī dziļo endometriozi. Un par valsts naudu.
Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas Ginekoloģijas klīnika. Veic olnīcu cistu izlobīšanu par valsts naudu. Endometriozi operē Nellija Lietuviete, Zane Grabe un Diāna Kuņicina.
Latvijas Jūras medicīnas centrs. Ginekoloģei Dacei Melkai ir liela pieredze endometriozes ārstēšanā. Konsultē arī Medicības centrā ARS un Matules un Melkas ginekoloģijas privātklīnikā.
Dr. Gasiņa privātklīnika Rīgā. Laparoskopiska endometriozes perēkļu ekscīzija – no 1200 eiro.