Jaunas kāpslīša kājiņas un – tu dzirdi!

Kāpslītis ir viens no trim dzirdes kauliņiem iekšējā ausī un spēlē dižu lomu, lai mēs dzirdētu. Kādreiz kāpslīša kājiņas pārkaulojas un kļūst nekustīgas… To sauc par otosklerozi. Otorinolaringologs Dr. med. Kaspars Peksis, jau 15 gadus operējot pacientus ar otosklerozi, cenšas tikt pie skaidrības, kas ir tās cēloņi.

Otorinolaringologs Dr. med. Kaspars Peksis Kas viņš ir?

• Klīnikas Headline vadītājs.
• Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes rezidentūras programmas vadītājs.

No modernās medicīnas skatpunkta otoskleroze nav jauna ausu kaite. To pazīst simts gadus pilnīgi noteikti. Otosklerozes ārstēšana tika uzsākta pagājušā gadsimta 50. gados, un patiesībā ar otosklerozes operācijām – nekustīga kāpslīša izņemšanu un tā aizvietošanu ar protēzi – būtībā iesākās visa tā medicīnas sadaļa, kuru mūsdienās sauc par mikroķirurģiju. Jo ausu operācijas bija pirmās, kur tika mēģināts adaptēt mikroskopu ķirurģiskām vajadzībām. Tās notika 50. gadu sākumā, un profesors Ernests Gaudiņš (vadīja P. Stradiņa slimnīcas Otorinolaringoloģijas centru) bija otrais vai trešais pasaulē, kurš ausī nomainīja kāpslīti. Rīga ar to varētu būt slavena, ja vien ne dzelzs priekškars, ja vien Rīga nebūtu Padomju Savienības perifērija – ja tas būtu izdarīts Maskavā, ļoti iespējams, ka par šādu sasniegumu paziņotu visai pasaulei.

Slimības būtība

Protams, ka zinātne attīstās un izpratne par medicīnu mainās. Līdz ar to pats slimības nosaukums, no mūsdienu izpratnes viedokļa, ir vecmodīgs un pat mazliet nepareizs. Cilvēkiem vajadzētu saprast, ka otosklerozes gadījumā nav nekādas saistības ar holesterīnu, ar asinsvadiem, ar novecošanu. Otoskleroze nozīmē, ka no trim dzirdes kauliņiem, kuri normālā variantā ir kustīgi, pēdējam – kāpslītim – ir kaulaina fiksācija. Tas kļuvis nekustīgs. Iemesli nav zināmi, bet šīs slimības rezultāts ir dzirdes pakāpeniska pasliktināšanās.

Vispār dzirdes bojājumus, vājdzirdību, var iedalīt divos galvenajos veidos.

Konduktīvs dzirdes bojājums – tātad dzirdes vadošajā sistēmā kaut kas ir nekustīgs. Aizbāzta  auss eja, liels caurums bungplēvītē, liels dzirdes kauliņu ķēdes pārrāvums vai, piemēram, šis kāpslīša nekustīgums.

Sensori neirāls dzirdes bojājums – tātad bojāta neirālā daļa, bet tas ir ne tikai dzirdes nervs, bet arī nerva gals, kas atrodas gliemezī. Šie bojājumi parādās novecojot vai pēc kādas vīrusinfekcijas. Tos var izraisīt arī encefalīts, audzējs, asinsizplūdums tajā garozas zonā, kura atbild par dzirdi…

Tātad loģiski būtu domāt, ka visiem pacientiem ar otosklerozi ir jābūt konduktīvai vājdzirdībai. Taču tas tā nebūt nav! Pie otosklerozes pieciem procentiem pacientu ir tikai sensori neirāls dzirdes bojājums un vēl kādiem 20–25 procentiem pacientu ir jaukta tipa dzirdes bojājums – gan sensori neirāls, gan konduktīvs.

Ja mēs raugāmies uz otosklerozi kā uz vienkāršu dzirdes kauliņa pārkaulošanos, tad sensori neirālas vajdzirdības esamība rada apjukumu.  Domājot par otosklerozes izcelšanos, pilnīgi nesaprotama slimība! Tomēr nojaušamie iemesli medicīnas literatūrā ir aprakstīti vairāki. Tā var būt iedzimtība. Tās var būt sekas pēc vīrusinfecijas – visbiežāk minētās ir masalas, bet ne tikai. Tie var būt hormonāli iemesli, jo otosklerozes izpausmes jaunām sievietēm mēdz parādīties pirmās grūtniecība laikā vai tūlīt pēc tās. Sievietes vispār ar otosklerozi slimo divreiz biežāk nekā vīrieši. Vēl uzskata, ka to ietekmē pacienta auss anatomija. Proti, šiem pacientiem bungplēvīte ir ļoti caurspīdīga, iezilgana un auss eja ir ļoti plata – tāda, kurā izmeklējuma laikā var ievietot lielākā diametra auss spoguli, kas ir 9–10 milimetri. Pacientam, kuram nav šīs slimības, auss ejā var ielikt spoguli, kura diametrs ir vidēji 3–5 milimetri.

Otoskleroze ir jaunu cilvēku slimība. Man personīgi jaunākais pacients, kuru esmu izoperējis, bija vienpadsmitgadīgs zēns.

Tikko pirms nedēļas izmeklēju divpadsmitgadīgu meiteni, kurai nepārprotami arī ir otoskleroze. Tajā pašā laikā kādai manai pacientei – 75 gadus vecai kundzei – otoskleroze bija sākusies pirms diviem trim gadiem.

Ko es par to domāju?

Ārstēju otosklerozi nu jau vairāk nekā piecpadsmit gadus un, protams, ja kaut kas nav saprotams, es domāju, kas tas varētu būt…

Manuprāt, otoskleroze ir slimību grupa, nevis viena slimība, jo tā izpaužas ar pakāpeniski progresējošiem dzirdes traucējumiem, bet – dažādu raksturu.

Kas, manuprāt, otosklerozi izraisa? Tā pieder pie ļoti jocīgo slimību grupas, kuru pamat­iemesls slēpjas iekšējās auss šķidruma sastāvā. Kā zināms, iekšējo ausi aizpilda nevis gaiss, nevis kauls, bet šķidrums, un tā sastāvs  nevienam dzīvam cilvēkam uz pasaules nav noteikts, jo ne ar kādām metodēm mēs tur nevaram iekļūt. Bet par to, ka šim šķidrumam ir kaut kas raksturīgs, mēs zinām pēc tā, ka ir veikti izmeklējumi pēc nāves. Tātad es pieļauju, ka cilvēkiem, kuriem attīstās otoskleroze, kaut kas notiek ar iekšējās auss šķidruma metabolismu, un metabolo izmaiņu iemesli ir jau manis minētie – iedzimtība, vīrusinfekcijas, pārslimots smags vidusauss iekaisums, hormonālās izmaiņas un citi… Katram pacientam šīs šķidruma izmaiņas var būt dažādas, un vairumam tās noved pie kāpslīša pamatnes pārkaulošanās. Jo kāpslītis ir kā durvis starp divām istabām: viena puse ir vērsta pret vidusausi, bet otra pret iekšējo ausi, kurā neviens nav bijis un kurā atrodas šķidrums. Un, ja durvis kļūst mazkustīgas, mēs taču nezinām , vai vaina ir pašās eņģēs vai kādos apkārtējos faktoros.

Zāles vai operācija? 

Zāļu otosklerozes izārstēšanai nav. Jo – ja elastīga membrāna kļuvusi pārkaulota, tad to izšķīdināt nav iespējams. Bet – ir bijuši mēģinājumi tādus līdzekļus atrast. Visvairāk pētījumi bijuši par fluora preparātiem – gan Krievijā, gan ASV. Runa ir par to pašu nātrija fluorātu, kas tiek lietots zobu emaljas nostiprināšanai. Kaut kādi pozitīvi rezultāti attiecībā uz otosklerozes apstādināšanu arī bijuši. Bet! Problēma tā, ka tad fluorāti jālieto 10–20 reižu lielākā devā un pārdozēšanas izraisītās toksiskās blaknes ir daudz biežākas nekā ārstnieciskais efekts. Tāpēc fluorātu lietošanu Eiropā pat neapspriež. Citur apspriež, bet neizmanto.

Pārliecinoša otosklerozes ārstēšanas metode ir ķirurģiska – stapedoplastika. Proti, kāpslīša kājiņas tiek izņemtas un aizvietotas ar protēzi. Vienu tās galu nostiprina uz laktiņas izauguma, bet otru galu ievieto kāpslīša pamatnē, kurā šim nolūkam ir izveidota neliela atverīte. Šo operācijas veidu sauc par stapedotomiju. Otrs – retāk lietots – veids ir stapedektomija, kas nozīmē, ka kāpslīša pamatne arī tiek izņemta un tad tā jāaizvieto ar pacienta audiem.

Operāciju var veikt lokālā anestēzijā, bet pēdējo desmit gadu tendence – un man arī labāk patīk operēt –, kad pacients atrodas narkozē. Interesants fakts, ka tikai operācijas laikā tiek apstiprināta otosklerozes diagnoze. Lai gan nekas ķirurgam nerada par to šaubas, bet viņš drīkst izņemt nekustīgo dzirdes kauliņu tikai tad, ja, visu izkustinot, ir pārliecinājies, ka kāpslītis tiešām ir nekustīgs. Turklāt šis nekustīgums ir nepārprotams! Vesels kāpslītis ir tik kustīgs kā ūdens bļodā ielikts putuplasta kuģītis, bet otosklerozes fiksēts kāpslītis ir tāds, ja tu ar adatu mēģinātu pastumt pagali. Šāda atšķirība!

Operācijas galvenais risks ir pilnīgs dzirdes zaudējums ausī, kura tiek operēta. Tas notiek ļoti, ļoti reti. Man no vairāk nekā
500 šādu veiktu operāciju ir bijuši trīs  pacienti, kuriem ir zudusi dzirde, un ne par vienu gadījumu es nevaru pateikt, kāpēc tā notika. Daudz par to domāju, bet atbildes man nav. Arī ārzemēs, kur šādos gadījumos notiek tiesvedība, neatrod nepārprotamu ķirurga kļūdu, kas dzirdes zaudējumu būtu izraisījusi.

Pie veiksmīga operācijas iznākuma gaidītais dzirdes uzlabojums ir tūlīt. Citiem tas iestājas 3–4 nedēļu laikā.

Kas jauns?

Modernums otosklerozes ārstēšanā izpaužas ķirurģisko instrumentu evolūcijā, operācijas mikroskopu evolūcijā un protēzes gan formas, gan smalkuma, gan dizaina,  gan materiāla izvēles evolūcijā. Pirmās kāpslīšu protēzes bija no robustas plastmasas, kuru nevarēja fiksēt. Mūsdienās visbiežāk lietotie materiāli protēzēm ir titāns, bet var būt arī protēzes, kas sastāv no divām daļām – virzulītis, ko ievieto iekšējā ausī, ir no plastmasas, un otra daļa, kuru fiksē uz laktiņas, ir vai nu tērauda stieple, vai ar nitinola pārklājumu.

 Šo operāciju tagad var salīdzināt ar smalkmehāniku.

Kāpslīša kājiņas nomaina caur auss eju, paceļot bungplēvīti. Ievietotās protēzes izmērs garumā pārsvarā ir 4–5 milimetri, diametrs – 0,4–0,6 milimetri, svars – apmēram 2 grami.

Kas slimībai tipiski?

• Biežāk jauniem, no 20 līdz 40 gadu vecumam.
• Lēni progresē dzirdes pasliktinājums.
• Dzirdes pasliktinājums ir asimetrisks – vienā, nevis abās ausīs.
• Tas sākas bez saprotama iemesla.

Par otosklerozes diagnozi pārliecina pazīmju kopums

1. Tipisks pacienta stāsts par slimības gaitu.

2. Dzirdes pārbaudes rezultāti.

• Toņdakšu testi, kas parāda konduktīvu vājdzirdību.
• Timpometrija, kas ir bungdobuma gaisu saturošās daļas un dzirdes kauliņa kopīgs kustīguma mērījums.
• Akustisko refleksu mērījums, kad raida diezgan skaļu skaņu dažādās frekvencēs un tad skatās, kādas ir atbildes reakcijas uz nerva kairinājumu.

Projektu "MODERNĀ MEDICĪNA" finansē Mediju atbalsta fonds no Latvijas valsts budžeta līdzekļiem. Par "MODERNĀ MEDICĪNA" saturu atbild Žurnāls Santa.